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Pedras nos rins (cálculos renais) grandes, com baixa probabilidade de eliminação espontânea e risco de provocar dor, obstrução urinária, infecção ou comprometimento da função renal, geralmente necessitam de tratamento cirúrgico. A ureteroscopia a laser é um procedimento endoscópico minimamente invasivo que permite tratar pedras nos rins e no ureter sem incisões na pele ou necessidade de acesso cirúrgico direto ao rim.
O procedimento consiste em uma endoscopia realizada pelas vias urinárias naturais. Um ureteroscópio rígido ou flexível de alta definição é introduzido pela uretra, atravessa a bexiga e alcança o ureter ou o sistema coletor renal sob visão direta. Em seguida, uma fibra de laser de hólmio fragmenta ou pulveriza o cálculo com elevada precisão, permitindo a retirada dos fragmentos ou sua eliminação espontânea pelo trato urinário, conforme o tamanho residual e a estratégia cirúrgica adotada.
A necessidade de cirurgia não depende apenas do tamanho da pedra nos rins. Embora muitos cálculos pequenos, geralmente com menos de 5 a 6 mm, possam ser eliminados espontaneamente com hidratação e medicamentos, mesmo cálculos pequenos podem precisar de tratamento.
A cirurgia é indicada quando o cálculo causa obstrução da via urinária, dor intensa ou recorrente, infecção urinária, comprometimento da função renal ou não é eliminado após um período adequado de tratamento clínico. A decisão também leva em consideração a localização e a composição do cálculo, o risco de novas crises, a profissão, a prática de esportes, viagens frequentes, alterações anatômicas e as preferências do paciente.
Por isso, o tratamento é sempre individualizado, buscando a opção mais segura e eficaz para cada caso.
A ureteroscopia a laser é uma cirurgia minimamente invasiva realizada pelas vias urinárias naturais, sem cortes na pele. Utiliza um ureteroscópio, um instrumento fino com câmera de alta definição, para localizar a pedra nos rins ou no ureter, e um laser de hólmio para fragmentá-la com alta precisão.
Durante o procedimento, o cirurgião visualiza o cálculo diretamente e utiliza a fibra de laser para fragmentá-lo ou pulverizá-lo, conforme as características de cada caso. Os fragmentos podem ser retirados durante a cirurgia ou eliminados espontaneamente pela urina nos dias seguintes.
Durante a ureteroscopia a laser, existem duas estratégias principais de tratamento do cálculo.
O cálculo é quebrado em fragmentos maiores, que são retirados durante a cirurgia com uma pequena cesta introduzida pelo ureteroscópio. Essa estratégia é útil quando se deseja remover o cálculo por completo ou obter material para análise da sua composição.
O cálculo é reduzido a partículas muito pequenas, que são eliminadas espontaneamente pela urina nos dias ou semanas seguintes.
A escolha entre fragmentação e pulverização depende de fatores como o tamanho, a localização e a composição do cálculo, além da anatomia do paciente e da estratégia definida pelo cirurgião para obter o melhor resultado.
Realizada pelas vias urinárias naturais, sem cortes na pele e sem cicatrizes.
Permite tratar pedras nos rins e no ureter de praticamente qualquer composição, incluindo cálculos muito duros, como os de cistina e brushita.
O ureteroscópio flexível permite alcançar diferentes regiões do rim e do ureter, ampliando as possibilidades de tratamento de cálculos urinários
Pode ser realizado sem necessidade de anestesia geral em muitos casos, relevante para pacientes idosos ou com comorbidades cardiopulmonares.
Na maioria dos casos, o paciente recebe alta no mesmo dia da cirurgia, em até 24 horas após o procedimento.
Quando os fragmentos são removidos durante a cirurgia, podem ser enviados para análise, auxiliando na investigação da causa da doença e na prevenção de novos cálculos.
Segundo as diretrizes da European Association of Urology (EAU) e da American Urological Association (AUA), a ureteroscopia a laser é uma das principais opções para o tratamento de pedras nos rins e no ureter, sendo indicada principalmente nos seguintes casos:
Ureteroscopia a laser ou litotripsia extracorpórea (LECO)?
A ureteroscopia a laser e a litotripsia extracorpórea (LECO) são tratamentos consagrados para pedras nos rins e no ureter e, em muitos casos, são considerados alternativas igualmente válidas pelas principais diretrizes internacionais. A escolha depende das características do cálculo, das condições clínicas do paciente e dos objetivos do tratamento.
| Característica | Ureteroscopia a Laser | LECO |
|---|---|---|
| Invasividade | Cirurgia endoscópica | Não invasiva |
| Tratamento total do cálculo | Maior taxa em procedimento único | Menor taxa, podendo ser necessárias múltiplas sessões |
| Cálculos ureterais | Maior eficácia | Menor eficácia |
| Cálculos duros | Maior eficácia | Menor eficácia |
| Análise da composição | Permite | Não permite |
| Pacientes em anticoagulação | Pode ser realizada | Contraindicada |
| Cateter duplo J | Frequentemente necessário | Geralmente não necessário |
| Internação | 24 horas | Geralmente ambulatorial |
De forma geral, a ureteroscopia a laser oferece maior probabilidade de remover completamente o cálculo em uma única cirurgia, enquanto a LECO é menos invasiva, mas pode exigir múltiplas sessões e tratamentos complementares. A melhor opção deve ser individualizada após avaliação com o urologista.
A nefrolitotomia percutânea (PCNL) é uma cirurgia realizada por meio de uma pequena punção na região lombar, por onde um aparelho endoscópico é introduzido diretamente até o rim. Segundo as diretrizes da European Association of Urology (EAU) e da American Urological Association (AUA), é o tratamento de escolha para pedras nos rins maiores que 2 cm e para cálculos coraliformes ou complexos.
Para cálculos renais menores, a nefrolitotomia percutânea com aparelhos miniaturizados (mini-PCNL) também pode ser uma opção. No entanto, a ureteroscopia a laser costuma ser o tratamento preferencial na maioria dos casos, pois apresenta elevada taxa de sucesso em procedimento único, dispensa a punção no rim, apresenta menor risco de sangramento e proporciona recuperação mais rápida.
A escolha entre a ureteroscopia a laser e a nefrolitotomia percutânea depende principalmente do tamanho, da localização e da complexidade do cálculo, além da anatomia do sistema coletor renal e das características de cada paciente.
s lasers de hólmio de alta potência representam um dos principais avanços da ureteroscopia nas últimas décadas. Sua principal vantagem é permitir o uso de frequências de pulso mais elevadas, acelerando a fragmentação dos cálculos e tornando a técnica de pulverização (“dusting”) mais eficiente.
Na prática, isso pode reduzir o tempo cirúrgico, diminuir a necessidade de remoção individual dos fragmentos e aumentar a taxa de resolução do procedimento em uma única cirurgia.
Além disso, a associação desses lasers com bainhas de acesso ureteral com aspiração tem ampliado as possibilidades de tratamento endoscópico de cálculos renais volumosos. Em casos selecionados, pacientes que anteriormente teriam indicação preferencial de nefrolitotomia percutânea (PCNL) podem ser tratados por ureteroscopia a laser, mantendo bons índices de sucesso e menor invasividade.
Apesar desses avanços, a escolha entre ureteroscopia a laser e nefrolitotomia percutânea continua sendo individualizada, levando em consideração o tamanho, a localização e a complexidade do cálculo, além da anatomia do sistema coletor renal e das características de cada paciente.
Antes da cirurgia, são realizados exames de imagem, geralmente uma tomografia computadorizada, para avaliar a localização, o tamanho e as características do cálculo. Também são solicitados exames laboratoriais e realizada avaliação clínica completa
Na maioria dos casos, o procedimento é realizado sob anestesia geral, proporcionando maior conforto e segurança durante a cirurgia. Para casos em que há maior risco anestésico, a raquianestesia com sedacão também pode ser utilizada.
O ureteroscópio é introduzido pela uretra, passa pela bexiga e alcança o ureter e o rim, sem necessidade de cortes. Em muitos casos, utiliza-se uma bainha de acesso ureteral, que facilita o procedimento, reduz a pressão dentro do rim e permite a retirada dos fragmentos com maior eficiência.
O ureteroscópio flexível permite navegar por todo o sistema coletor renal até localizar o cálculo sob visão direta. Em seguida, uma fina fibra de laser de hólmio é introduzida pelo aparelho para fragmentar ou pulverizar a pedra. O procedimento costuma durar entre 30 e 90 minutos, dependendo do número, do tamanho e da localização dos cálculos.
Os fragmentos maiores podem ser removidos com pequenas cestas extratoras, enquanto as partículas menores são eliminadas naturalmente pela urina nos dias seguintes.
Na maioria dos casos, é colocado temporariamente um cateter ureteral duplo J para facilitar a drenagem da urina, reduzir o risco de obstrução por fragmentos e favorecer a cicatrização do ureter. O cateter é retirado após alguns dias ou semanas, conforme cada caso.
A alta costuma ocorrer no mesmo dia ou em até 24 horas após a cirurgia, dependendo da evolução clínica do paciente.
Sempre que houver fragmentos disponíveis, eles podem ser enviados para análise laboratorial. Todo paciente com pedra nos rins deve ter pelo menos um cálculo analisado ao longo da vida, pois a identificação da sua composição auxilia na investigação da causa da doença, orienta medidas preventivas individualizadas e reduz o risco de novos episódios.
Na maioria dos casos, sim. O cateter ureteral duplo J aumenta a segurança da ureteroscopia a laser ao manter a drenagem adequada da urina, reduzir o risco de obstrução por edema ou por fragmentos residuais do cálculo, diminuir a pressão no interior do rim e favorecer a cicatrização do ureter.
Segundo as diretrizes da European Association of Urology (EAU) e da American Urological Association (AUA), sua colocação pode ser dispensada apenas em casos cuidadosamente selecionados, quando a ureteroscopia transcorre sem intercorrências, não há lesão ureteral, fragmentos residuais significativos, sangramento, infecção, estenose ureteral, rim único ou outros fatores que aumentem o risco de complicações no pós-operatório.
O tempo de permanência do cateter varia conforme cada caso. Sua retirada pode ser realizada em consultório ou por meio de um procedimento endoscópico sob sedação ou anestesia. Enquanto permanece no organismo, é comum ocorrer urgência para urinar, aumento da frequência urinária, pequeno sangramento na urina e desconforto durante a micção, sintomas que desaparecem após sua retirada.
A recuperação após a ureteroscopia a laser costuma ser rápida. Nos primeiros dias, é comum ocorrer ardência ao urinar, pequeno sangramento na urina e leve desconforto lombar, sintomas que podem ser mais intensos quando há um cateter ureteral duplo J. A hidratação adequada é importante para facilitar a eliminação de pequenos fragmentos residuais e favorecer a recuperação.
O retorno às atividades varia conforme a complexidade do procedimento e a evolução de cada paciente, mas geralmente ocorre da seguinte forma:
Na maioria dos casos, a recuperação completa ocorre em poucas semanas, permitindo o retorno gradual às atividades habituais.
Posteriormente, realizei fellowship em Endourologia, Laparoscopia e Cirurgia Robótica na Duke University (EUA), sob supervisão do Prof. Glenn M. Preminger, referência mundial em litíase urinária e editor das diretrizes da American Urological Association (AUA) para o tratamento dos cálculos urinários.
Atualmente, sou Professor e Chefe do Grupo de Urologia Geral da Escola Paulista de Medicina (UNIFESP), mantendo intensa atuação em assistência, ensino e pesquisa. Domino todas as principais modalidades modernas para o tratamento das pedras nos rins, incluindo litotripsia extracorpórea (LECO), ureteroscopia a laser, cirurgia renal percutânea (PCNL e mini-PCNL) e cirurgia robótica para cálculos renais complexos.
Além da prática cirúrgica, mantenho intensa atividade científica na área da litíase urinária. Sou autor de diversos artigos publicados em periódicos nacionais e internacionais e participo regularmente como palestrante e instrutor em cursos e congressos da especialidade, contribuindo para a formação de urologistas e para o desenvolvimento de novas técnicas de tratamento.
Acredito que não existe uma técnica universalmente superior para todos os pacientes. O melhor tratamento é aquele indicado de forma individualizada, considerando as características do cálculo, a anatomia do trato urinário, as condições clínicas e as melhores evidências científicas disponíveis, sempre buscando a maior chance de cura com a menor morbidade possível.
Na maioria dos casos, sim. O objetivo da ureteroscopia a laser é remover ou pulverizar completamente o cálculo durante o procedimento, proporcionando a maior taxa possível de pacientes livres de cálculos (stone-free).
Para pedras localizadas no ureter, as taxas de sucesso geralmente ultrapassam 90% em uma única cirurgia. Já para cálculos renais, os resultados dependem principalmente do tamanho, da localização e da complexidade da pedra, mas a ureteroscopia a laser apresenta elevadas taxas de sucesso e, em muitos casos, evita a necessidade de outros procedimentos mais invasivos ou complementares.
Não. A ureteroscopia a laser é realizada sob anestesia, e o paciente não sente dor durante a cirurgia.
Nos primeiros dias após o procedimento, é comum ocorrer ardência ao urinar, leve desconforto lombar e pequeno sangramento na urina, sintomas que podem ser mais intensos quando há um cateter ureteral duplo J. Na maioria dos casos, esses sintomas são temporários e melhoram progressivamente com analgésicos, hidratação adequada e a retirada do cateter.
Sim. A ureteroscopia a laser trata o cálculo existente, mas não impede a formação de novas pedras. Sem investigação e medidas preventivas adequadas, aproximadamente 50% dos pacientes podem apresentar um novo episódio de cálculo renal em até 10 anos.
Após o tratamento, é fundamental realizar uma investigação para identificar as possíveis causas da formação dos cálculos. Com base nessa avaliação, é possível orientar mudanças na alimentação, na ingestão de líquidos e, quando necessário, instituir tratamento específico para reduzir o risco de novos episódios.
A ureteroscopia rígida é utilizada principalmente para o tratamento de cálculos localizados no ureter, especialmente no ureter distal e médio. Por ser um instrumento metálico e sem capacidade de flexão, não consegue acompanhar as curvaturas naturais do trato urinário e, por isso, não permite acessar o interior do rim. Já a ureteroscopia flexível possui uma ponta articulável que permite navegar por todo o sistema coletor renal, alcançando os cálices renais e também o ureter.
Na prática atual, a ureteroscopia flexível é amplamente utilizada por sua maior versatilidade, permitindo tratar, em um mesmo procedimento minimamente invasivo, cálculos localizados tanto no ureter quanto no rim.
O risco de lesão no rim é baixo quando a ureteroscopia a laser é realizada por um urologista experiente e com equipamentos modernos. Trata-se de um procedimento minimamente invasivo, realizado pelas vias urinárias naturais, sem cortes no rim.
Durante a cirurgia, o urologista utiliza técnicas e dispositivos específicos para controlar a pressão no interior do sistema urinário e reduzir o risco de complicações, tornando o procedimento seguro na grande maioria dos pacientes.
CRM-SP 157.364 • RQE 80.779 • Membro Titular da SBU
Dr. Rafael Haddad Astolfi é urologista com formação pela USP, UNIFESP e Duke University (EUA), com atuação em cirurgia robótica, urologia oncológica, endourologia e tratamentos minimamente invasivos. Sua prática é dedicada ao tratamento de doenças urológicas complexas, associando experiência clínica, produção científica e tecnologia de ponta para oferecer um cuidado individualizado e baseado em evidências.
Avaliação individualizada e plano de tratamento personalizado para seu caso