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A radioterapia é um dos principais tratamentos complementares após a prostatectomia radical. Quando bem indicada, aumenta significativamente as chances de controle da doença, preserva a qualidade de vida e pode ser curativa mesmo em casos de recidiva bioquímica.
Mas existem dois cenários completamente diferentes em que ela pode ser usada, e entender essa diferença é fundamental para compreender por que ela foi ou está sendo indicada no seu caso.
Não. A maioria dos pacientes submetidos à prostatectomia radical não precisa de radioterapia complementar. A indicação depende principalmente do resultado anatomopatológico, do comportamento do PSA após a cirurgia e do risco de recorrência de cada caso.
Pacientes com tumor completamente removido, margens cirúrgicas negativas, PSA indetectável após a cirurgia e laudo sem fatores de risco adversos geralmente seguem apenas com acompanhamento periódico do PSA, sem necessidade de tratamento adicional imediato.
A radioterapia entra em cena em situações específicas, que serão explicadas a seguir.
A prostatectomia radical remove a próstata, mas não garante que todas as células cancerosas foram eliminadas. Em alguns casos, principalmente em doenças mais agressivas, algumas células microscópicas de tumor podem ter ultrapassado os limites da próstata, além das margens cirúrgicas, permanecendo em tecidos adjacentes à próstata ou migrado para linfonodos regionais ou, até mesmo, gânglios mais distantes da pelve, não sendo possível detecta-las nos exames de estadiamento pré-operatório.
A radioterapia complementar atua exatamente nesse cenário: dirige energia de radiação de forma precisa para a região onde a próstata estava, destruindo essas células residuais antes que elas cresçam e causem recidiva local do câncer ou metástases à distância.
Estudos randomizados de longo prazo (SWOG 8794 e o ARO 96-02 por exemplo), demonstraram que a radioterapia complementar reduz o risco de recidiva bioquímica, de metástases e melhora a sobrevida livre de progressão em pacientes com fatores de risco adversos no laudo anatomopatológico.
É realizada logo após a cirurgia, geralmente nos primeiros 4 a 6 meses de pós-operatório, quando o PSA ainda está indetectável. Não é uma indicação para todos os pacientes operados. É reservada para aqueles com características de alto risco no laudo anatomopatológico, como margens cirúrgicas positivas, extensão além dos limites da próstata (extracapsular) do tumor ou invasão das vesículas seminais.
O objetivo é eliminar possíveis células cancerosas microscópicas que possam ter permanecido na região da próstata após a cirurgia, antes que elas se manifestem como recidiva bioquímica (aumento do PSA).
É realizada quando o PSA volta a aumentar após ter atingido valores indetectáveis após a remoção da próstata, caracterizando a recidiva bioquímica. Nesse caso, a radioterapia não é preventiva: é um tratamento ativo para doença residual, que já se manifestou.
Os melhores resultados da radioterapia de resgate são obtidos quando iniciada precocemente, com PSA abaixo de 0,5 ng/ml, embora muitos especialistas procurem iniciar o tratamento em valores ainda mais baixos, frequentemente abaixo de 0,2 ng/ml, quando a indicação está bem estabelecida. Quanto mais baixo o PSA no momento do início da radioterapia de resgate, maior a taxa de controle a longo prazo.
A indicação da radioterapia adjuvante não é automática após qualquer prostatectomia. Ela é considerada em pacientes com um ou mais dos seguintes fatores de risco no laudo anatomopatológico da próstata após a cirurgia (prostatectomia radical):
A decisão entre oferecer radioterapia adjuvante imediata ou aguardar e tratar apenas em caso de recidiva é uma das discussões mais complexas na oncologia urológica atual. As diretrizes mais recentes tendem a favorecer a vigilância com PSA seriado e radioterapia de resgate precoce em caso de recidiva, em vez de radioterapia adjuvante em todos os pacientes com fatores de risco. Mas essa decisão é individualizada e deve ser tomada em conjunto com o urologista e o oncologista.
A radioterapia de resgate é indicada quando o PSA atinge ou supera 0,2 ng/ml em duas medições consecutivas após ter estado indetectável após a remoção da próstata (prostatectomia radical), caracterizando a recidiva bioquímica.
Os critérios para indicação incluem:
O PET-CT com PSMA é o exame preferencial para estadiamento antes da decisão de radioterapia de resgate. No entanto, ele é especialmente útil quando o resultado pode modificar a estratégia terapêutica. Em alguns pacientes, a radioterapia de resgate é indicada mesmo com PET negativo, principalmente quando o PSA ainda é muito baixo e há forte suspeita de recidiva localizada. Esse detalhe é importante: um PET negativo não descarta a indicação de radioterapia quando os demais critérios clínicos apontam para recidiva local.
A técnica mais utilizada atualmente é a radioterapia de intensidade modulada, conhecida pela sigla IMRT. Ela permite direcionar doses precisas de radiação para a loja prostática e, quando indicado, para os linfonodos pélvicos, com redução da dose nos tecidos adjacentes como bexiga e reto.
O tratamento é realizado de forma ambulatorial, em sessões diárias de segunda a sexta-feira. O paciente vai ao hospital, recebe a radioterapia em poucos minutos e retorna às atividades normais no mesmo dia.
O número de sessões varia conforme o protocolo adotado pelo oncologista e o radioterapeuta, assim como de acordo com as características do caso.
O esquema convencional utiliza doses menores por sessão ao longo de 7 a 8 semanas, totalizando 35 a 40 sessões. Esquemas de hipofraccionamento moderado, com doses ligeiramente maiores por sessão, completam o tratamento em 4 a 5 semanas com resultados equivalentes e são cada vez mais utilizados por oferecerem menor impacto na rotina do paciente.
Sim, e essa associação melhora os resultados em casos de maior risco.
Para pacientes com recidiva bioquímica de alto risco, como aquelaes com tempo de duplicação do valor de PSA curto, score de Gleason alto ou doença com extensão linfonodal, a adição de hormonioterapia à radioterapia de resgate demonstrou redução significativa do risco de metástases e melhora da sobrevida nos estudos clínicos.
O estudo RTOG 9601, com seguimento de 12 anos, mostrou que a adição de bicalutamida por 24 meses à radioterapia de resgate reduziu a mortalidade específica por câncer de próstata de 13,4% para 5,8%. A duração da hormonioterapia associada varia de 6 meses a 2 anos, dependendo do perfil de risco do paciente.
Depende de três fatores principais: o valor do PSA no momento do início do tratamento, o valor do score Gleason do tumor operado e o tempo de duplicação do PSA.
Para pacientes com recidiva bioquímica de baixo risco, tempo de duplicação do PSA longo, score Gleason baixo e doença presumivelmente local, a radioterapia de resgate oferece controle total da doença para cerca de 60 a 70% dos pacientes em 5 anos. Em casos de risco mais favorável, com PSA abaixo de 0,5 ng/ml no início do tratamento, as taxas podem ser ainda maiores.
Para pacientes de alto risco, com tempo de duplicação do PSA curto, Gleason alto ou doença com envolvimento linfonodal, os resultados são piores com radioterapia isolada e a associação com hormonioterapia é fundamental para melhorar o controle da doença.
Em pacientes com recidiva localizada identificada precocemente, a radioterapia de resgate pode oferecer controle prolongado e, em muitos casos, intenção curativa.
Os efeitos colaterais são geralmente leves a moderados durante o tratamento e tendem a melhorar nas semanas seguintes ao término.
Aumento da frequência urinária, urgência, ardência ao urinar e, em alguns casos, piora temporária de incontinência urinária prévia são os efeitos mais comuns e costumam ser transitórios.
Irritação retal, aumento dos gases, fezes mais frequentes ou diarreias leves. Ocorrem porque o reto fica próximo à área irradiada. A técnica IMRT reduz significativamente esses efeitos em comparação com técnicas mais antigas.
Cansaço leve a moderado durante o período do tratamento, especialmente nas últimas semanas. Melhora progressivamente após o término da radioterapia.
Complicações tardias são menos frequentes com as técnicas modernas. Podem incluir estreitamento da uretra, inflamação crônica do reto e, raramente, fístula (comunicação anormal) entre a bexiga e o reto. A incidência dessas complicações graves é baixa quando a radioterapia é realizada por equipe experiente com planejamento adequado.
Após a radioterapia complementar à prostatectomia, o comportamento esperado do PSA é diferente do que ocorre após a cirurgia isolada.
O PSA tende a cair progressivamente durante e após a radioterapia, mas esse processo é mais lento do que a queda após a prostatectomia. Pode levar 12 a 18 meses para o PSA atingir seu valor mais baixo após a radioterapia.
O critério de falha bioquímica após radioterapia complementar é uma elevação do PSA de 2 ng/ml acima do nadir atingido, independentemente do valor absoluto. Esse critério é diferente do utilizado após cirurgia isolada e deve ser interpretado pelo especialista dentro do contexto clínico de cada paciente.
A radioterapia após a cirurgia de próstata é um tratamento eficaz e bem estabelecido, com indicações precisas que variam conforme o cenário clínico de cada paciente. Quando indicada corretamente e realizada por equipe experiente, oferece altas chances de controle da doença com efeitos colaterais geralmente bem tolerados.
A decisão entre radioterapia adjuvante e radioterapia de resgate, a associação com hormonioterapia e o momento ideal para iniciar o tratamento são definidos de forma individualizada pelo urologista e pelo oncologista. Se você tem dúvidas sobre o seu caso, agende uma consulta com o Dr. Rafael Haddad Astolfi.
Sim, muitas pessoas têm a falsa impressão de que o tratamento do câncer de próstata com radioterapia preserva ereção, enquanto a cirurgia para retirada da próstata provocaria impotência. Este conceito não é verdade, ambas as técnicas impactam negativamente a função erétil. No caso da radioterapia, o risco depende da dose e da técnica utilizada. A radioterapia pode lesionar os vasos que irrigam o pênis, assim como os nervos responsáveis pela ereção. O acompanhamento com urologista para reabilitação erétil deve ser mantido durante e após o tratamento.
Sim, não há contraindicação para realizar radioterapia em casos de incontinência urinária secundária à prostatectomia radical em casos indicados, porém, o paciente deve estar ciente de que a radioterapia pode piorar temporariamente as perdas de urina. Em casos de incontinência grave, pode ser indicado aguardar a estabilização da função urinária antes de iniciar o tratamento, se possível. Essa avaliação é feita individualmente pelo urologista e pelo radioterapeuta.
Para a radioterapia adjuvante, geralmente aguarda-se a recuperação da continência urinária, o que leva em média 3 a 6 meses após a cirurgia. Para a radioterapia de resgate, o momento ideal é realizar assim que confirmada a elevação dos níveis de PSA, preferencialmente antes que atinjam valores muito elevados, aumento as chances de uma boa resposta ao tratamento.
Depende da extensão da doença. Em pacientes com recidiva localizada identificada precocemente, a radioterapia de resgate pode oferecer controle prolongado e, em muitos casos, intenção curativa. Quando há doença disseminada, ela passa a fazer parte de um tratamento combinado com outras terapias.
Não. A radioterapia de intensidade modulada para próstata exige equipamentos específicos, planejamento dosimétrico detalhado e equipe com experiência em oncologia urológica. A escolha do centro de radioterapia é tão importante quanto a indicação do tratamento e esta decisão deve ser partilhada entre o paciente, o urologista e o oncologista.
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CRM-SP 157.364 • RQE 80.779 • Membro Titular da SBU
Dr. Rafael Haddad Astolfi é urologista com formação pela USP, UNIFESP e Duke University (EUA), com atuação em cirurgia robótica, urologia oncológica, endourologia e tratamentos minimamente invasivos. Sua prática é dedicada ao tratamento de doenças urológicas complexas, associando experiência clínica, produção científica e tecnologia de ponta para oferecer um cuidado individualizado e baseado em evidências.
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