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O HoLEP (Holmium Laser Enucleation of the Prostate) é considerado o tratamento cirúrgico de referência para a hiperplasia prostática benigna (HPB), também conhecida como próstata aumentada, sendo recomendado pelas principais diretrizes internacionais de urologia, incluindo a European Association of Urology (EAU) e a American Urological Association (AUA).
Realizado inteiramente pelo canal da uretra, sem qualquer incisão no abdome, o HoLEP remove de forma completa a porção da próstata responsável pela obstrução urinária. É considerado o tratamento cirúrgico de referência porque combina elevada eficácia, baixo risco de sangramento, rápida recuperação, resultados duradouros e a capacidade de tratar próstatas de praticamente qualquer tamanho por uma técnica minimamente invasiva.
Nas últimas duas décadas, o HoLEP tornou-se uma das maiores evoluções no tratamento da próstata aumentada. Diversos estudos demonstraram resultados equivalentes ou superiores aos das cirurgias tradicionais, com menor necessidade de transfusão sanguínea, menor tempo de internação, menor tempo de sonda vesical e baixas taxas de reoperação a longo prazo. Por essas características, é atualmente considerado uma das técnicas mais completas e versáteis para o tratamento cirúrgico da hiperplasia prostática benigna.
A hiperplasia prostática benigna (HPB), popularmente conhecida como próstata aumentada, é uma condição caracterizada pelo crescimento benigno da zona de transição da próstata, região central da glândula que envolve a uretra. À medida que a próstata aumenta de volume, esse tecido comprime progressivamente a uretra, dificultando a passagem da urina e causando sintomas urinários que podem comprometer significativamente a qualidade de vida.
A HPB não é câncer e não aumenta o risco de desenvolver câncer de próstata. No entanto, as duas doenças podem coexistir no mesmo paciente. Por esse motivo, todo o tecido removido durante o HoLEP é enviado para análise anatomopatológica, permitindo a identificação de um câncer de próstata incidental que não havia sido diagnosticado anteriormente.
A prevalência da HPB aumenta progressivamente com a idade. Estima-se que mais da metade dos homens acima dos 60 anos apresente algum grau de crescimento prostático, proporção que pode chegar a cerca de 90% após os 80 anos.
O tratamento da hiperplasia prostática benigna (HPB) geralmente começa com mudanças no estilo de vida e medicamentos. Quando essas medidas deixam de controlar adequadamente os sintomas, provocam efeitos colaterais importantes ou surgem complicações relacionadas à obstrução urinária, a cirurgia passa a ser a opção mais indicada. Em alguns casos, a cirurgia também pode ser realizada por preferência do próprio paciente, após discussão das diferentes opções terapêuticas com o urologista.
As principais indicações para o tratamento cirúrgico incluem:
O HoLEP utiliza o laser de hólmio para separar com precisão a porção aumentada da próstata (adenoma) da cápsula prostática, que corresponde à camada externa saudável da glândula. Em vez de apenas abrir um canal para facilitar a passagem da urina, a técnica remove praticamente todo o tecido responsável pela obstrução urinária.
Esse é o principal diferencial do HoLEP em relação às técnicas tradicionais. Enquanto a ressecção transuretral da próstata (RTU) remove o adenoma progressivamente, em pequenos fragmentos, o HoLEP realiza a enucleação da próstata, separando o adenoma ao longo do seu plano anatômico natural e removendo praticamente todo o tecido obstrutivo.
Uma forma simples de entender essa diferença é imaginar um pão francês. No HoLEP, o cirurgião separa cuidadosamente todo o miolo da casca, seguindo o plano natural entre as duas estruturas e retirando o miolo praticamente por completo. Já na RTU, o miolo é retirado aos poucos, em pequenos fragmentos, sem seguir continuamente esse plano anatômico. Essa diferença explica por que o HoLEP consegue remover um volume maior de tecido prostático, preservando a cápsula da próstata.
Após a enucleação, o tecido prostático é fragmentado dentro da bexiga por um equipamento chamado morcelador, aspirado e enviado integralmente para análise anatomopatológica
O HoLEP é realizado inteiramente pelo canal da uretra, sem qualquer incisão externa. O procedimento é realizado sob anestesia geral e, na maioria dos casos, requer apenas um curto período de internação hospitalar.
Após a introdução do endoscópio pela uretra, o laser de hólmio é utilizado para separar cuidadosamente o adenoma da cápsula prostática, seguindo o plano anatômico natural entre essas estruturas. Por apresentar baixa penetração nos tecidos e excelente capacidade de coagulação, o laser permite uma dissecção extremamente precisa, com menor risco de lesão às estruturas adjacentes e reduzido sangramento durante a cirurgia. Essa é a etapa mais importante do HoLEP e exige treinamento específico, experiência e domínio da técnica para que a remoção do tecido seja completa e segura.
Após a enucleação, o adenoma é deslocado para o interior da bexiga, onde é fragmentado por um equipamento chamado morcelador e aspirado para fora do organismo. Todo o tecido removido é enviado para análise anatomopatológica.
O tempo cirúrgico depende principalmente do tamanho da próstata e da complexidade do caso. Em próstatas de volume moderado, o procedimento costuma durar entre 60 e 90 minutos. Em glândulas muito volumosas, pode se estender por 2 a 3 horas.
O HoLEP é considerado o tratamento cirúrgico de referência para a próstata aumentada pelas principais diretrizes internacionais, como a Associação Europeia de Urologia (EAU) e a Associação Americana de Urologia (AUA). Essa recomendação é resultado de mais de duas décadas de estudos clínicos, ensaios randomizados e meta-análises que demonstraram resultados consistentes em eficácia, segurança e durabilidade quando comparado às demais técnicas cirúrgicas.
Entre os principais benefícios comprovados do HoLEP estão:
Essas características fazem com que o HoLEP reúna, em um único procedimento, elevada eficácia, excelente perfil de segurança e resultados duradouros, tornando-se a principal referência mundial para o tratamento cirúrgico da hiperplasia prostática benigna.
A ressecção transuretral da próstata (RTU) continua sendo uma das cirurgias mais realizadas no mundo para o tratamento da hiperplasia prostática benigna. É um procedimento seguro, eficaz e amplamente disponível, com excelentes resultados, especialmente em próstatas de pequeno e médio volume.
Embora ambas sejam cirurgias endoscópicas realizadas pela uretra, elas utilizam princípios cirúrgicos bastante diferentes. Enquanto a RTU remove o adenoma progressivamente em pequenos fragmentos, o HoLEP realiza sua enucleação anatômica, seguida da remoção do tecido previamente enucleado por meio da morcelação. Essa abordagem permite uma remoção mais abrangente do tecido obstrutivo, preservando a cápsula prostática e proporcionando excelente durabilidade dos resultados.
| Característica | HoLEP | RTU |
|---|---|---|
| Pode tratar próstatas muito grandes | Sim | Preferencialmente próstatas pequenas e médias |
| Sangramento | Menor | Maior |
| Quantidade de tecido removido | Maior | Menor |
| Necessidade de nova cirurgia | Muito baixa | Maior em longo prazo |
| Tempo de sondagem | Geralmente 24 horas | Geralmente 2 a 3 dias |
| Material enviado para biópsia | Sim | Sim |
| Uso em anticoagulados | Frequentemente possível em casos selecionados | Maior cautela |
A principal diferença entre as técnicas está na forma como o adenoma é removido. Na RTU, o tecido prostático é retirado progressivamente em pequenos fragmentos até que o canal urinário seja desobstruído. No HoLEP, o adenoma é separado da cápsula prostática seguindo seu plano anatômico natural e, posteriormente, removido da bexiga por morcelação. Como o HoLEP segue o plano anatômico natural entre o adenoma e a cápsula prostática, ele permite uma remoção mais abrangente do tecido responsável pela obstrução urinária. Esse é o principal motivo pelo qual apresenta excelente durabilidade e uma necessidade muito menor de reoperação em longo prazo.
Isso não significa que a RTU tenha deixado de ser uma boa cirurgia. Ela continua sendo uma excelente opção para muitos pacientes e apresenta resultados muito satisfatórios quando bem indicada. No entanto, pela combinação de menor sangramento, maior durabilidade e possibilidade de tratar próstatas de qualquer tamanho, o HoLEP tornou-se o procedimento cirúrgico de referência para o tratamento da hiperplasia prostática benigna nas principais diretrizes internacionais.
A prostatectomia simples robótica e o HoLEP são duas técnicas modernas e altamente eficazes para o tratamento da hiperplasia prostática benigna, especialmente em pacientes com próstatas volumosas. Ambas removem o adenoma por enucleação, proporcionando desobstrução urinária eficaz e resultados duradouros.
A principal diferença entre elas está na via de acesso. O HoLEP é realizado inteiramente pela uretra, sem qualquer incisão. Já a prostatectomia simples robótica é realizada por pequenas incisões no abdome e requer a abertura da bexiga para que o adenoma seja removido por via transvesical.
| Característica | HoLEP | Cirurgia Robótica |
|---|---|---|
| Via de acesso | Pela uretra, sem incisões | Pequenas incisões abdominais, através da bexiga |
| Remoção do adenoma | Enucleação endoscópica | Enucleação robótica através da bexiga |
| Volume prostático | Qualquer tamanho de próstata | Preferencialmente próstatas de grande volume |
| Perda sanguínea | Muito baixa | Baixa |
| Tempo de sondagem | Geralmente 24 horas | Geralmente 5 a 10 dias |
| Tempo de internação hospitalar | Menor | Maior |
| Recuperação | Mais rápida | Mais lenta |
| Tratamento simultâneo de outras doenças pélvicas (hérnias, divertículos da bexiga etc.) | Não | Sim |
A prostatectomia simples robótica é particularmente vantajosa quando o paciente apresenta doenças associadas que também necessitam de correção cirúrgica, como grandes divertículos da bexiga ou cálculos vesicais volumosos, permitindo que todas as alterações sejam tratadas no mesmo procedimento.
Quando o objetivo é tratar exclusivamente a obstrução causada pela próstata aumentada, o HoLEP oferece resultados funcionais equivalentes aos da cirurgia robótica, com a vantagem de ser realizado inteiramente pela uretra, sem incisões no abdome ou abertura da bexiga, proporcionando menor perda sanguínea, menor tempo de sonda e, na maioria dos casos, recuperação e alta hospitalar mais rápidas.
A escolha entre as duas técnicas deve ser individualizada, considerando o volume da próstata, a anatomia do trato urinário, a presença de doenças associadas, as condições clínicas do paciente e a experiência da equipe cirúrgica com cada abordagem.
O HoLEP é indicado para homens com hiperplasia prostática benigna que apresentam sintomas urinários importantes ou complicações decorrentes da obstrução prostática e têm indicação de tratamento cirúrgico. Uma de suas principais vantagens é poder ser realizado em próstatas de qualquer tamanho, desde glândulas de volume moderado até próstatas muito volumosas, inclusive acima de 200 g.
Além disso, o HoLEP é uma das técnicas cirúrgicas mais versáteis para o tratamento da próstata aumentada e pode ser uma excelente opção para pacientes com condições que tornam outras abordagens mais desafiadoras, como:
A indicação do HoLEP deve ser individualizada e levar em consideração a intensidade dos sintomas, o tamanho da próstata, a presença de complicações da hiperplasia prostática benigna, as condições clínicas do paciente e a experiência da equipe cirúrgica.
Como qualquer procedimento cirúrgico, o HoLEP apresenta riscos e possíveis complicações. Felizmente, a maioria é temporária, de baixa gravidade e melhora com o passar das semanas. Complicações mais importantes são incomuns, especialmente quando a cirurgia é realizada por equipes experientes.
A ejaculação retrógrada é a alteração funcional mais frequente após o HoLEP, ocorrendo na maioria dos pacientes. Nessa situação, o sêmen passa a ser direcionado para a bexiga durante o orgasmo, em vez de ser eliminado pela uretra. O prazer sexual e a capacidade de atingir o orgasmo costumam ser preservados, mas a fertilidade pode ser comprometida. Por esse motivo, essa possibilidade deve ser discutida antes da cirurgia, especialmente em homens que ainda desejam ter filhos.
É importante destacar que a ejaculação retrógrada não é uma característica exclusiva do HoLEP. Ela também ocorre na grande maioria das demais cirurgias desobstrutivas para hiperplasia prostática benigna, como a ressecção transuretral da próstata (RTU), a cirurgia robótica e a prostatectomia simples aberta. Entre as técnicas atualmente disponíveis, o Rezūm é uma das principais opções desenvolvidas com o objetivo de preservar a ejaculação em pacientes cuidadosamente selecionados.
Alguns pacientes podem apresentar perda urinária, geralmente leve, nas primeiras semanas após a retirada da sonda. Na maioria dos casos, isso ocorre porque o esfíncter urinário precisa se adaptar ao novo padrão de esvaziamento da bexiga após a remoção da obstrução causada pela próstata aumentada. Essa alteração é mais frequente em pacientes com próstatas muito volumosas. A recuperação costuma ser progressiva e completa ao longo dos primeiros meses, especialmente com a realização de exercícios para fortalecimento do assoalho pélvico. A incontinência urinária permanente é rara.
É comum ocorrer aumento da frequência urinária, urgência para urinar, ardência ao urinar e pequenos episódios de sangue na urina durante as primeiras semanas de recuperação. Esses sintomas fazem parte do processo natural de cicatrização da próstata e tendem a desaparecer gradualmente.
O HoLEP está associado a um baixo risco de sangramento. Isso ocorre porque o laser de hólmio permite separar o adenoma da cápsula prostática enquanto promove excelente coagulação dos pequenos vasos sanguíneos, reduzindo a perda de sangue durante a cirurgia. Como resultado, o risco de sangramento costuma ser menor do que o observado em muitas outras técnicas cirúrgicas para o tratamento da hiperplasia prostática benigna.
Pequenos episódios de sangue na urina são esperados nos primeiros dias após a cirurgia e podem ocorrer de forma intermitente durante o processo de cicatrização. Já o sangramento significativo, que necessite de transfusão sanguínea ou de um novo procedimento para controle, é incomum.
A estenose de uretra é uma complicação pouco frequente e consiste no estreitamento do canal urinário causado pelo processo de cicatrização. Quando ocorre, pode provocar redução do jato urinário e dificuldade para urinar, sendo tratada de acordo com a gravidade de cada caso.
Embora sejam incomuns, também podem ocorrer infecção urinária, retenção urinária temporária, lesão da bexiga durante a morcelação e necessidade de um novo procedimento para controle de sangramento ou remoção de pequenos fragmentos residuais. Essas complicações são raras e, na maioria das vezes, podem ser tratadas com sucesso quando identificadas precocemente.
A recuperação após o HoLEP costuma ser mais rápida do que a observada em muitas outras cirurgias para hiperplasia prostática benigna. A maioria dos pacientes recebe alta em 24 a 48 horas. Na maior parte dos casos, a sonda vesical é retirada na manhã seguinte à cirurgia, após confirmação de que a urina está clara ou apresenta apenas discreta hematúria.
Nos primeiros dias, é comum ocorrer urgência para urinar, aumento da frequência urinária, ardência ao urinar, pequenos episódios de sangue na urina e perdas urinárias leves e transitórias. Esses sintomas fazem parte do processo normal de cicatrização e tendem a melhorar progressivamente.
Durante esse período, recomenda-se manter boa hidratação, realizar caminhadas leves e evitar esforço físico intenso, levantamento de peso e atividades de alto impacto.
Os sintomas urinários costumam diminuir gradualmente à medida que cicatriza a região onde ficava a parte da próstata removida durante a cirurgia. A maioria dos pacientes já consegue retomar suas atividades cotidianas e profissionais leves entre 7 e 10 dias após o procedimento, desde que não exijam esforço físico importante.
Após o HoLEP, a parte central da próstata (adenoma) é removida, mas a cápsula prostática e a zona periférica permanecem preservadas. Como o câncer de próstata se desenvolve, na maioria das vezes, na zona periférica, o acompanhamento urológico e o rastreamento com PSA continuam sendo recomendados, de acordo com a idade, os fatores de risco e a orientação do urologista.
Minha atuação é voltada à urologia minimamente invasiva, com foco em endourologia, cirurgias a laser, laparoscopia e cirurgia robótica. Sou professor de Urologia e chefe do Grupo de Urologia Geral e de Emergências Urológicas da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Complementando minha formação, realizei fellowship em endourologia, laparoscopia e cirurgia robótica na Duke University School of Medicine, nos Estados Unidos.
As cirurgias endoscópicas e os procedimentos com laser fazem parte da minha prática diária. Sempre acompanho a evolução das técnicas e tecnologias disponíveis, incorporando procedimentos que ofereçam benefícios comprovados em termos de segurança, eficácia e recuperação dos pacientes.
O HoLEP representa um dos maiores avanços no tratamento cirúrgico da hiperplasia prostática benigna. Por suas características, tornou-se uma excelente opção para grande parte dos pacientes com indicação cirúrgica, especialmente naqueles com próstatas volumosas, maior risco de sangramento ou que buscam um tratamento duradouro, com baixa probabilidade de reoperação.
Entretanto, o HoLEP não é a única alternativa eficaz para o tratamento da próstata aumentada. Também realizo prostatectomia simples robótica, técnica que oferece excelentes resultados e pode ser a melhor escolha em situações específicas. A definição do procedimento ideal depende de uma avaliação criteriosa e individualizada.
Durante a consulta, avalio não apenas o volume da próstata, mas também sua anatomia, a intensidade dos sintomas, as condições clínicas do paciente, o uso de anticoagulantes, a presença de cálculos na bexiga e os objetivos de cada caso.
Embora dois pacientes possam apresentar sintomas semelhantes ou próstatas de tamanho parecido, a melhor estratégia de tratamento nem sempre será a mesma. Meu compromisso é indicar a técnica mais adequada para cada paciente, utilizando uma abordagem baseada em evidências, com foco na segurança, na recuperação e no melhor resultado funcional a longo prazo.
HoLEP e ThuLEP são técnicas modernas de enucleação endoscópica da próstata que utilizam lasers diferentes: o HoLEP emprega o laser de hólmio, enquanto o ThuLEP utiliza o laser de túlio. Apesar dessa diferença, ambas seguem o mesmo princípio cirúrgico e apresentam resultados muito semelhantes em relação à eficácia, segurança e durabilidade. Na prática, a experiência do cirurgião costuma ser mais importante para o sucesso da cirurgia do que o tipo de laser utilizado.
Sim. O HoLEP pode ser realizado em pacientes que utilizam anticoagulantes ou antiagregantes plaquetários. No entanto, sempre que possível, essas medicações são interrompidas antes da cirurgia para reduzir ainda mais o risco de sangramento.
Quando a suspensão não é possível ou representa um risco elevado, o HoLEP pode oferecer vantagens em relação à ressecção transuretral da próstata (RTU), pois o laser de hólmio proporciona excelente coagulação dos vasos sanguíneos, reduzindo o risco de sangramento durante o procedimento.
O custo do HoLEP varia conforme o hospital, o volume da próstata e a complexidade de cada caso.
Em pacientes com convênio médico, é comum que o plano de saúde cubra a internação, a equipe cirúrgica e o procedimento. No entanto, na maioria dos casos, o laser de hólmio, o morcelador e outros materiais específicos necessários para a realização do HoLEP não fazem parte da cobertura e são cobrados à parte.
Após a consulta e a definição da indicação cirúrgica, é possível elaborar um orçamento detalhado e individualizado.
A recorrência dos sintomas após o HoLEP é incomum. Como a técnica remove praticamente todo o adenoma prostático, a necessidade de um novo tratamento por crescimento da próstata é rara. Quando os sintomas persistem ou reaparecem, eles podem estar relacionados a alterações da bexiga, como hiperatividade ou redução da força de contração, ou, menos frequentemente, a tecido prostático residual, estenose uretral ou contratura do colo da bexiga. A excelente durabilidade é um dos principais diferenciais do HoLEP em relação à maioria das outras técnicas para tratamento da hiperplasia prostática benigna.
Sim. O HoLEP remove apenas o adenoma da próstata, preservando a cápsula prostática e a zona periférica, onde se desenvolve a maioria dos casos de câncer de próstata. Por isso, o acompanhamento com PSA e consultas periódicas ao urologista deve ser mantido após a cirurgia.
Em geral, não. O HoLEP não está associado a aumento do risco de disfunção erétil, e a maioria dos pacientes mantém a mesma função sexual após a cirurgia.
Por outro lado, a ejaculação retrógrada ocorre na maioria dos pacientes. Essa é uma consequência esperada da maior parte das cirurgias para tratamento da hiperplasia prostática benigna, não sendo exclusiva do HoLEP. O orgasmo é preservado, mas o sêmen passa a ser direcionado para a bexiga em vez de ser eliminado pela uretra.
Sim. Todo o tecido removido durante o HoLEP é enviado para análise anatomopatológica. Em alguns casos, esse exame pode identificar um câncer de próstata que não havia sido suspeitado antes da cirurgia. Quando isso acontece, o tratamento é definido de acordo com as características do tumor e do paciente. A possibilidade de analisar o tecido removido é uma vantagem do HoLEP em relação às técnicas que não permitem avaliação anatomopatológica.
CRM-SP 157.364 • RQE 80.779 • Membro Titular da SBU
Dr. Rafael Haddad Astolfi é urologista com formação pela USP, UNIFESP e Duke University (EUA), com atuação em cirurgia robótica, urologia oncológica, endourologia e tratamentos minimamente invasivos. Sua prática é dedicada ao tratamento de doenças urológicas complexas, associando experiência clínica, produção científica e tecnologia de ponta para oferecer um cuidado individualizado e baseado em evidências.
Avaliação individualizada e plano de tratamento personalizado para seu caso